Les cancers du corps de l’utérus sont représentés majoritairement par les cancers de l’endomètre. Ces derniers se développent à partir de la muqueuse qui tapisse la cavité utérine, que l’on appelle l’endomètre. Beaucoup plus rares sont les cancers qui se développent à partir du muscle utérin, les sarcomes.

L’endomètre, de l’apparition des règles et jusqu’à la ménopause, va croitre à chaque cycle menstruel sous l’influence hormonale puis se détacher au moment des règles, formant le flux menstruel. Après la ménopause, l’endomètre est voué à rester inactif, dans un état qu’on dit atrophique.

Sous l’influence de certains facteurs de risque, tel le surpoids, le diabète, le traitement par Tamoxifène, l’endomètre peut se développer comme pendant un cycle menstruel alors même que la femme est ménopausée. C’est ce développement anormal qui va mener à l’hyperplasie atypique, un état de pré-cancer qui se limite à la surface de l’endomètre, puis au cancer invasif, lorsque ce dernier pénètre la couche musculaire.

Ce n’est cependant pas le mécanisme exclusif car certains types de cancer de l’endomètre, souvent plus agressifs mais beaucoup plus rares, peuvent se développer sur un endomètre pourtant atrophique.
 

Quels sont les signes révélateurs d’un cancer de l’endomètre ?
Le signe le plus fréquent est la présence d’un saignement d’origine vaginale chez une femme ménopausée, que l’on appelle métrorragies de la ménopause. Ce saignement peut être abondant tout comme il peut être minime. Ainsi même des traces de sang doivent conduire à pratiquer des examens complémentaires. Bien sûr tous les saignements survenant après la ménopause ne sont pas un cancer.

Ce signe est précieux, le cancer se révélant rapidement par un saignement extériorisé et donc bien visible. C’est grâce à cela que les cancers de l’endomètre sont souvent décelés à des stades précoces, avec un bon pronostic dans de nombreux cas.

Il arrive aussi qu’une échographie pelvienne réalisée à titre systématique dans le cadre du suivi gynécologique mette en évidence un épaississement de l’endomètre plus important qu’attendu, conduisant à des investigations.

Chez la femme non ménopausée, cas beaucoup plus rare, le cancer de l’endomètre est également révélé par des saignements anormaux, soit en dehors des règles, soit sous la forme de règles abondantes, soit une association des deux.

 

Comment est fait le diagnostic de cancer de l’endomètre ?
Afin de poser le diagnostic, il faut avoir fait un prélèvement dont l’analyse microscopique conclut qu’il s’agit d’un cancer de l’endomètre, la “preuve histologique”. La manière la plus rapide de l’obtenir est de faire une biopsie endométriale. Un simple examen gynécologique permet de passer à travers le col un petit instrument nommé “pipelle” qui aspire une partie de l’endomètre.
Néanmoins cette pipelle ne fournit qu’un échantillon, qui de plus est prélevé à l’aveugle. En conséquence, le résultat n’a de valeur que s’il est positif. S’il est négatif, on ne peut être certain d’avoir aspiré au bon endroit, et d’autres examens
sont nécessaires.

Une hystéroscopie, qui consiste à insérer une caméra à l’intérieur de l’utérus, permet alors de visualiser l’aspect de l’endomètre et déceler une masse suspecte. La visualisation simple ne suffit pas, il faudra une biopsie de la masse.

Un curetage permet d’analyser l’ensemble de l’endomètre et permet une analyse exhaustive. C’est une autre manière de faire le diagnostic.

La solution la plus simple, prenant en compte les particularités de chaque cas, sera choisie pour obtenir le diagnostic. L’analyse microscopique permettra de préciser le type exact de cancer de l’endomètre, ainsi que le grade. Le grade reflète en général la rapidité de développement de la tumeur et son potentiel à se propager au niveau des organes adjacents, ou à distance et donc générer des métastases. Il existe trois grades, bas, moyen et haut. Plus le grade est bas, plus le développement est lent et moins le potentiel de métastase est important. En revanche l’analyse microscopique ne présage pas de l’étendue de la maladie, d’autres examens sont nécessaires afin de l’étudier.
 

Quel est le bilan à faire devant un cancer de l’endomètre ?
Le bilan permet de connaître l’étendue de la maladie et donc d’adapter le traitement. Plus la maladie est étendue, plus le grade est élevé, et plus le traitement sera fort.

Le meilleur examen étudiant l’étendue de la maladie est l’IRM pelvienne. Elle apprécie la profondeur avec laquelle la tumeur pénètre dans la couche musculaire de l’utérus, et la présence d’un éventuel contact de la tumeur avec le col et le vagin ou avec les organes alentours, comme le rectum en arrière, la vessie en avant. Elle permet aussi de voir si les ganglions pelviens semblent avoir été touchés ou non. C’est un examen centré sur l’utérus et donc sur la partie basse de l’abdomen.

En cas de tumeurs de moyen et haut grade, il faut impérativement être certain qu’il n’y a pas d’atteinte des ganglions abdominaux, plus hauts et que donc l’IRM pelvienne n’explore pas, et qu’il n’y a pas de métastases. Des examens explorant de manière plus complète le corps sont alors pratiqués, le plus souvent un TEP- scanner.

Disposant du type de la tumeur, de son grade et de son étendue, qu’on appelle le stade de la maladie, le dossier est discuté en RCP: Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. Cette réunion est composée de chirurgiens, oncologues médicaux (chimiothérapeutes), radiothérapeutes, anatomo-pathologiste, radiologue. Le traitement est décidé de manière collégiale, en se basant sur les recommandations en vigueur. Il peut y avoir plusieurs RCP pour chaque cas, avec des mises au point au fur et à mesure que les investigations et les traitements avancent.

 

Quel est le traitement du cancer de l’endomètre ?
Dans la majorité des cas, le premier traitement est la chirurgie avec l’ablation de l’utérus et de ses annexes, c’est à dire les ovaires et les trompes. Néanmoins la chirurgie est également une manière de compléter le bilan car elle va permettre de savoir s’il y a une atteinte des ganglions ou non. La présence d’une atteinte n’est pas basée sur la seule chirurgie mais sur les résultats de l’analyse microscopique de ce qui a été prélevé pendant l’intervention.

L’intervention consiste donc à pratiquer une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale ET une exploration ganglionnaire. Le type d’exploration est fonction de ce que l’on sait du grade et du stade d’après les premiers examens. En cas de grade et stade a priori bas, l’atteinte des ganglions est peu probable et on pratique alors une étude des ganglions sentinelles. Les ganglions sentinelles sont les premiers ganglions reliés à l’utérus ; Ils sont étudiés à droite et à gauche car on ne sait jamais le côté duquel les ganglions peuvent être atteints et ce peut être les deux. Une fois détectés (par des techniques spécifiques), les ganglions sont prélevés et analysés, quelquefois en séquence rapide que l’on appelle ex temporane. Si l’analyse microscopique confirme l’atteinte des ganglions sentinelles, il faut alors enquêter sur les ganglions plus haut situés et donc les prélever en un geste nommé curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique. Si les ganglions sentinelles n’ont pas pu être détectés, les curages pelviens sont nécessaires afin d’obtenir l’information sur l’atteinte ganglionnaire, sauf dans les petits stades où cette atteinte est très peu probable.

Dans les cancers de grade élevé, les curages ganglionnaires sont pratiqués d’emblée car le risque d’envahissement est plus grand et il ne faut surtout pas le méconnaitre au risque de sous-traiter. Le ganglion sentinelle n’est dans ces cas là, pas jugé suffisamment fiable. C’est dans ces cas là qu’est pratiquée également une omentectomie, l’ablation du tablier graisseux qui recouvre les intestins, afin de savoir s’il y a des métastases dans l’abdomen.

Une fois la chirurgie faite et les résultats des analyses réceptionnés, le dossier est rediscuté en RCP afin de décider de la suite.

Les traitements complémentaires sont là encore fonction de la profondeur d’invasion de la tumeur dans la couche musculaire, d’une éventuelle atteinte du col ou du vagin, et de l’atteinte ou non des ganglions.

Il peut ainsi y avoir en fonction des résultats une curiethérapie qui est une irradiation très localisée du fond vaginal, à l’endroit où l’utérus se trouvait rattaché avant son ablation. Il peut également y avoir une radiothérapie, et/ou une chimiothérapie, là encore adaptées au grade et au stade final de la maladie tel qu’il a été défini après la chirurgie.

 

Que se passe-t-il une fois les traitements terminés ?
Une fois tous les traitements complétés, l’on entre dans la période de surveillance. Cette surveillance est effectuée en alternance par tous les acteurs des traitements entrepris, par le chirurgien s’il y a eu chirurgie, l’oncologue médical s’il y a eu chimiothérapie, le radiothérapeute s’il y a eu radiothérapie. Le suivi consiste à vérifier l’absence de signes de récidive de la maladie, mais aussi la surveillance de l’apparition d’effets secondaires des traitements.

Le suivi est adapté là encore à la maladie. Elle est effectuée tous les 4 à 6 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Au-delà de 5 ans, la surveillance est annuelle et effectuée souvent par le gynécologue traitant, le risque de récidive décroissant avec le temps.

Elle est basée le plus souvent sur le simple examen clinique, à savoir un toucher vaginal, la pose d’un speculum et la palpation des ganglions. Uniquement dans les stades avancés, des scanners ou TEP scanner seront refaits dans les premières années de la surveillance post-thérapeutique.