Professeur Jean-Marc AYOUBI, Chef de service
Anesthésie, aide instrumentale et césarienne
Déclenchement artificiel du travail
Le déclenchement artificiel du travail peut être proposé voire formellement indiqué dans certaines situations pathologiques : par exemple, en cas de dépassement de terme, en cas de retard de croissance intra utérin, en cas d’hyertension artérielle mal équilibrée, en cas de diabète gestationnel mal équilibré ou avec retentissement fœtal, en cas d’anomalie de surveillance de fin de grossesse, etc…Cette liste n’est bien sûr pas exhaustive.
La péridurale
Pourquoi proposer une péridurale ?
Lors d'un accouchement, la douleur obstétricale est très variable. Elle est ressentie différemment selon l'état physique, culturel ou psychologique.
Elle augmente parallèlement à l'évolution du travail et est maximale au moment de l'engagement du bébé dans le bassin maternel.
70% des femmes la considèrent comme une douleur intense. Dans ce cas, une péridurale peut être prescrite.
La future maman reste libre de choisir ou non la péridurale, ce n'est pas une obligation.
L'épisiotomie
L’épisiotomie est un incision chirurgicale du périnée, zone située entre la vulve et l’anus, de quelques centimètres, au moment de l’expulsion du bébé.
Elle est décidée au tout dernier moment soit pour permettre d’accélérer le dégagement de la tête du bébé dans certains cas où son bien être le nécessite, soit pour protéger le périnée de déchirure très complexe lorsque la mise en tension de celui-ci est excessive.
Elle est plus souvent pratiquée, bien que non systématique, lors des aides instrumentales à l’accouchement (forceps et ventouses).
La fermeture de cette incision se fait à l’aide de fils résorbables qui disparaissent donc spontanément de manière concomitante à la cicatrisation.
La pratique de l’épisiotomie a considérablement évolué ces dernières décennies et reste en constante diminution.
Le taux national qui était de 50,9 % en 1998 est passé à 26,8 % en 2010 puis 20,1 % en 2016, selon les données des enquêtes nationales de périnatalité. Pour la maternité de l’hôpital Foch le taux était de 18,8 % en 2017.
Une déchirure périnéale simple et spontannée, demeure cependant très fréquente et nécessite souvent une réparation chirurgicale.
Les suites des lésions périnéales liées à l’accouchement peuvent parfois être douloureuses, en particulier les 48 premières heures. Ces douleurs sont facilement soulagées par des antalgiques simples. Les soins sont très simples puisqu’ils se limitent à une toilette quotidienne à l’eau savonneuse.
Dans le cas où des douleurs persistent à distance de l’accouchement, des solutions existent et il faut en parler au médecin lors de la visite post-natale.
Accouchement par forceps ou ventouse
Qu’est ce que c’est ?
Ce sont des instruments d’aide à la naissance. Il en existe plusieurs types.
Les forceps et les spatules se présentent comme de grandes cuillères en métal, dont l’ergonomie permet d’épouser parfaitement la tête du futur nouveau-né, un peu à la manière d’un casque. La longueur des manches peut paraître impressionnante mais est nécessaire au maniement sans force de l’instrument.
La ventouse est composée d’une cupule en plastique reliée à un petit tuyau qui permet la dépression et donc l’application de la ventouse sur le tête du bébé. Un cordon tissé permet le maniement de l’instrument.
A quel moment utilise t’on un forceps ou une ventouse ?
A la toute fin de votre accouchement, quand le col est complètement ouvert, au moment des efforts expulsifs, il est parfois nécessaire d’avoir recours une aide instrumentale pour faciliter la naissance. Le principe est d’accompagner le dégagement de la tête foetale qui est à ce moment là, déjà engagée dans le bassin.
Pourquoi avoir recours à une aide instrumentale ?
La descente et la progression dans le bassin peut être un moment délicat pour le bébé et le délai habituel de 30 minutes accordé pour la phase d’expulsion peut s’avérer, dans certains cas, trop long. Le recours à l’aide instrumentale, qui dure quelques minutes, est alors nécessaire permettant d’écourter cette phase finale et d’assurer un meilleur état néonatal.
Il se peut aussi que la progression du bébé dans le bassin ne fasse pas bien, et même si on peut se laisser du temps, quand le bébé va bien, une aide peut s’avérer malgré tout nécessaire. L’épuisement maternel peut être une explication, mais bien souvent, c’est plutôt la position et l’orientation de la tête foetale dans le bassin qui est en cause. L’aide instrumentale permettra dans ces situations d’assurer une meilleure flexion et orientation de la tête, et ainsi une descente et un dégagement beaucoup plus facile et rapide.
Comment cela se passe?
L’aide instrumentale à la naissance est pratiqué par l’obstétricien de garde, présent en permanence sur le site de l’hôpital et qui peut être appelé à tout moment par la sage femme qui prend en charge votre accouchement.
Elle est en général réalisée sous anesthésie péridurale. En l’absence de celle-ci, ce qui est relativement exceptionnel dans ce type de situation, il est possible de pratiquer une anesthésie locale.
La pose de l’instrument se fait en position gynécologique, entre deux contractions. Une fois que l’instrument est mis en place, l’obstétricien attend la contraction suivante pour le manier de manière concomitante aux efforts expulsifs. Il ne s’agit que d’une aide, et votre participation, à ce moment là, reste essentielle.
Le recours à l’épisiotomie est plus fréquente mais non systématique.
Et après ?
Les suites et la surveillance après l’accouchement restent identiques à celles d’un accouchement normal par les voies naturelles.
La césarienne
Qu’est-ce que c’est ?
La césarienne permet l’accouchement par une incision de l’abdomen et de l’utérus. Elle est pratiquée lorsque les conditions, chez la mère ou l’enfant, ne sont pas favorables à un accouchement par les voies naturelles. Elle peut être programmée ou réalisée en urgence pendant le travail.
La césarienne est pratiquée dans un bloc opératoire spécialement dédié et situé à proximité immédiate des salles d’accouchement, sur le même plateau technique, au même niveau. Cela permet d’intervenir rapidement en cas de besoin au cours du travail.
La présence du père est possible en salle de césarienne pour les césariennes programmées réalisées sous anesthésie péridurale, sous réserve de l’accord des médecins responsables.
Le déroulement de l’opération
Avant l’opération, il est impératif d’informer le médecin des antécédents (personnels et familiaux) et des traitements suivis. L’intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie). Cependant, une anesthésie générale est parfois nécessaire. Elle est déterminée selon l’état de la maman, et elle dépend des décisions de l’obstétricien et de l’anesthésiste.
L’ouverture de l’abdomen se fait le plus souvent par une incision horizontale, juste au-dessus du pubis. Parfois, une incision verticale est préférable du fait des antécédents ou de circonstances particulières. L’ouverture de l’utérus permet d’extraire l’enfant qui est confié à la sage-femme ou au pédiatre.
Les parois de l’utérus et de l’abdomen sont ensuite, suturées.
Que se passe-t-il après la césarienne ?
Après la césarienne, une surveillance post-opératoire est nécessaire pendant au moins 2 heures. La salle de surveillance post-opératoire se situe au même niveau à côté de la salle de césarienne, et permet à la maman d’avoir son bébé, ainsi que son conjoint, s’il est présent, auprès d’elle pendant toute la durée de la surveillance.
La durée d’hospitalisation est un peu plus longue que celle d’un accouchement par les voies naturelles, 4 jours en moyenne, à compter du lendemain de la naissance. Un séjour plus bref peut-être envisagé avec une hospitalisation à domicile
Durant les premières 24 heures, les suites son souvent douloureuses et nécessitent de suivre un traitement antalgique adapté. Il est cependant tout à fait possible d’allaiter et de s’occuper de son bébé comme après un accouchement normal.
A plus long terme
Une visite post-opératoire est nécessaire dans un intervalle de 6 à 8 semaines. Il est conseillé de la faire à l’hôpital avec l’obstétricien qui a réalisé la césarienne.
La césarienne n’empêche pas d’avoir d’autres grossesses. S’il s’agit d’une première césarienne, et en dehors de certains cas, un accouchement par les voies naturelles peut-être envisagé pour les grossesses suivantes.
